ریاست محترم دادگاه صلح………………………………

با سلام و عرض ادب

احتراما اینجانب ………… به استحضار می رساند:

شادروان مرحوم ……………صومعه فرزند…………. متولد……… به شماره ملی ………….صادره از………..به تاریخ ……………. در محل شهر ……… فوت نموده است. متوفی پیرو دین اسلام و مذهب شیعه عثنی عشری بوده و ورثه حین الفوت وی عبارتند از:

۱- …………………………………………………………………..

2-………………………………………………………………………….

3-……………………………………………………………………

بنا به مراتب فوق متوفی ورثه دیگری ندارد و با تقدیم این دادخواست و مدارک لازم، تقاضای صدور و گواهی انحصار وراثت مورد استدعاست.