ریاست محترم دادگاه………………

با سلام احتراماً به استحضار می رساند:

حسب اجرائیه صادره از آن شعبه محترم به شماره اجرائیه ……………………. مورخ ………. اینجانب به پرداخت مبلغ ………………………. میلیون ریال در پرونده به شماره بایگانی ……….. در حق خوانده محترم …………….  محکوم گردیده ام. لذا  از آنجا که اینجانب کارگر بوده و هیچ  شغل و منبع درآمد ثابتی ندارم و هیچ گونه مالی  اعم از منقول و غیر منقول جهت پرداخت محکوم به ندارم و همچنین با عنایت به مستندات تقدیمی و اینکه عدم تمکن و توانایی پرداخت محکوم به از سوی اینجانب، به تایید و گواهی مسجلین ذیل استشهادیه نیز رسیده است از محضر شریف دادگاه رسیدگی و صدور حکم شایسته به اعسار از پرداخت مبلغ محکوم به  با استناد به  قاعده نفی عسر و حرج و مواد 277 قانون مدنی و مواد 3، 10 و 11 قانون نحوی اجرای محکومیت های مالی 1394 مورد استدعاست.